Peut-on vraiment traiter les fascias ?

Hier je scrollais dans le néant d’internet aka les réels d’Instagram et je suis tombée sur la vidéo d’une personne en train de prendre en charge un patient (probablement au cours d’une formation ou d’un cours magistral). En essayant de rester la plus factuelle possible, voici ce que la vidéo montre :

Le thérapeute (thérapeute manuel, masseur et formateur) est avec un jeune homme qui dit avoir des douleurs à l’épaule droite depuis 4 ans. Cela le limite dans sa mobilité pour lever le bras et lui provoque une douleur. Le patient montre les mouvements difficiles.
Le thérapeute commence alors une technique sur la cuisse du patient. Du bout des doigts, il semble appuyer (franchement) en faisant des petits cercles.
Plusieurs fois, le patient refait le mouvement. Au fur et à mesure il sent la douleur diminuer et son amplitude revenir. A la fin, il lève les deux bras à amplitude égale et dit ne plus avoir mal.

Ce que le thérapeute prétend : le travail du fascia au niveau de la cuisse (et la répétition du mouvement) a permis le gain de mobilité et a libéré l’épaule du patient.

Je ne nie pas le résultat. Je ne pense pas que le patient ment, je pense qu’il se sent vraiment mieux. Je ne pense pas que le praticien ment, il est sans doute convaincu de ce qu’il fait. Le souci n’est pas le résultat, mais la justification derrière.

Biais à noter : nous ne voyons que quelques séquences, on ne sait donc pas ce qu’il a pu se passer entre les séquences (échanges, discours, autres techniques etc).

Quelle coïncidence, le matin précédent je finissais justement de lire le très intéressant billet de Paul Ingraham sur les fascias sur son blog « Pain Science ».

A l’aide de mes connaissances, de celles de Paul (pour être honnête) et de la littérature scientifique, je vais tenter d’exposer ici pourquoi la justification me fait grincer des dents.

Qu’est-ce qu’un fascia ?

Le fascia est un tissu conjonctif qui est l’un des quatre grands tissus dans le corps (avec la peau, les muscles et le tissus nerveux). Il est composé de cellules (principalement des fibroblastes), de fibres protéiques (collagène, élastine, réticuline) et de matrice extracellulaire (ou substance fondamentale) qui est une sorte de gel riche en eau qui nourrit et sert de lubrifiant.

Les fascias sont présents dans tout le corps, sous forme de liens, de réseaux, de couches, plus ou moins denses. Ils enveloppent par exemple les muscles et entourent la plupart des structures anatomiques. Imaginez un peu une sorte de toile d’araignée, ou de draps, entre toutes les structures du corps.

On notera également que les tendons, ligaments par exemple, sont aussi des tissus conjonctifs.

La hype autour du fascia

Le fascia serait la cause de problèmes, de déséquilibres, de douleurs. Il pourrait même stocker les tensions émotionnelles. Ou physiques. Et ce, tout au long de la vie.

Je tape « fasciathérapeute + le nom de ma ville » et sur la première page je peux déjà trouver des présentations qui proposent de « libérer par le toucher la mémoire traumatique du corps et de l’esprit ». Les fascias peuvent être tendus, perdre de leur capacité de glissement et cela serait source de problèmes.

On entend beaucoup parler de fasciathérapie ces dernières années, elle rejoint sans doute l’essor des « thérapies douces » ou « thérapies alternatives » qui souhaitent apporter un mieux-être (ou soigner parfois) via des moyens non médicamenteux. En soi, vous auriez raison de dire que l’ostéopathie s’aligne sur ces prétentions et je serai bien gonflée de vouloir vous contredire.

Distinguons le vrai du faux

Commençons par le commencement.

Un fascia peut perdre en capacités de glissement/faire des adhésions

Si on prend cette allégation seule, oui, elle est vraie. Le billet de Paul Ingraham en cite d’ailleurs un exemple extrême, une personne atteinte d’une curieuse pathologie. Mais les adhésions là, ont nécessitées des traitements chirurgicaux pour être libérées. Donc oui, un fascia peut voir ses propriétés de base modifiées. Les questions suivantes qui en résultent sont :

Est-ce que ça peut être grave ? Oui.
Est-ce que c’est toujours grave ? Non.
Est-ce que ça provoque des douleurs ? Pas forcément ?

Par exemple, on sait que les personnes qui ont des lombalgies ont des fascias thoraco lombaire qui sont plus épais (Langevin et al, 2009). Mais on ne sait pas s’il s’agit de la cause ou de la conséquence. Car l’épaississement du fascia ici ne peut être considéré seul, surtout dans le cas d’une douleur qui peut impacter une personne de façon complexe.

On peut repérer des tensions du fascia par la palpation

Nous avons déjà abordé cet épineux sujet avec le modèle de la dysfonction en ostéopathie. Et bien que je ne méprise pas la palpation en elle-même, je persiste à croire qu’on lui attribue aujourd’hui de trop grands pouvoirs (et qu’on ne pense pas assez à l’effet idéomoteur dont Richard Monvoisin nous parle si bien ici).

Rien ne dit aujourd’hui que l’on peut repérer les adhésions du fascia par la palpation, si tant est qu’elles existent (et soient problématiques, je me répète).

On peut détendre un fascia avec une technique manuelle

Des effets in vitro suggèrent que oui (Meltzer et al, 2011), Cependant, il est très prétentieux d’extrapoler les résultats d’un effet constaté dans un tube à un vrai patient. D’autres auteurs ont au contraire conclu que le fascia était beaucoup trop résistant pour être modifié par la seule force de la main (Threlkeld AJ, 1992 ; Schleip Robert, 2003). Pour déformer sur le long terme le fascia, il faut y aller très fort, pendant très longtemps.

C’est d’ailleurs ce qui fait la grande qualité du fascia. Il est extrêmement résistant, solide. Mais il s’adapte aussi au mouvement de façon tout à fait formidable. Les adeptes des fascias, et je pense, une grande partie des ostéopathes auront vu les fascinantes vidéos du film « Promenade sous la peau » du Dr Jean-Claude Guimberteau (que vous pouvez trouver en vidéos sur Internet). Ou on voit, en effet, les formidables capacités de déformation et d’adaptation du fascia. Il semble presque vivant.

Notons bien que ces capacités de déformation ont probablement lieu tant que la pression mécanique est appliquée. Ensuite, le tissu revient à sa forme initiale. Veni vedi vici la tension ? Que nenni. Veni vedi (pas sûr) et vici encore moins. Si tôt appuyé dessus, si tôt revenue après.

Or si le symptôme de notre patient.e est précisément lié à cette dite tension, à quoi bon une amélioration provoquée par le maintien permanent des mains pourrait espérer une amélioration à long terme si ses tensions reviennent si tôt les mains enlevées ?

Ce n’est quand même pas commode de se déplacer avec son ou sa praticienne avec les mains collées à soi…

Les émotions peuvent se stocker dans les fascias et être libérées par le toucher

Rien n’indique aujourd’hui que les fascias uniquement puissent réagir mécaniquement au fait de ressentir certaines émotions.

Reprenons le cas de la vidéo

Et proposons d’autres hypothèses et explications quant à ce que la vidéo montre. Déjà, rappelons bien qu’il nous manque beaucoup d’informations (quel est le facteur déclenchant de la douleur, qu’est-ce que le patient a déjà essayé, est-ce qu’il a mal tout le temps, est-ce qu’il a des signes associés etc). Et j’y ai d’ailleurs consacré un article, vous pourrez y lire que je passe personnellement beaucoup de temps sur l’anamnèse (1)

Faisons avec ce que nous avons :

Mobilité limitée et douleur : une douleur sur une zone peut provoquer des contractions musculaires (réaction du corps qui s’adapte à la zone sensible pour la protéger). Ces contractions peuvent donner une impression de raideur. De plus, cette sensation se comporte possiblement comme les mécanismes complexes de la douleur (là aussi, vous pouvez jeter un coup d’œil sur l’article de Paul Ingraham à ce sujet, si vous avez 20 bonnes minutes devant vous et que vous digérez l’anglais et l’humour douteux). Donc, les tissus sont-ils raides, ou le patient est-il victime d’un astucieux mélange de zone sensible, de changement de perception de soi-même… Il ne bouge pas l’épaule de la même façon parce qu’elle est douloureuse, et non raide.
Traiter le fascia soulage l’épaule : si on reprend les éléments suscités, on suppose qu’il n’est pas certain que :
- La limitation de l’épaule soit en fait due à une tension d’un fascia
- Que le thérapeute ait pu déceler avec certitude la tension à cet endroit si elle existe
- Que le thérapeute ait pu soulager manuellement cette prétendue tension

Mais des résultats sont pourtant observables, si on suppose que cette vidéo n’est pas une mise en scène. Et je ne le crois pas, d’abord parce que j’ai une tendance naturelle à la naïveté, mais également parce que d’autres mécanismes peuvent expliquer l’amélioration. Comment ?

Modulation conditionnée de la douleur : si le praticien a appuyé assez fort sur la cuisse, il est possible que la technique ait été désagréable pour le patient. Or, il existe un mécanisme, dans le corps, qui fait que l’apparition d’une douleur à un endroit B, diminue la perception de la douleur à un endroit A (Yarnitsky David, 2010). En gros, c’est comme si vous ne pouviez pas avoir mal à deux endroits en même temps. J’admets qu’il n’est pas possible d’affirmer que le praticien a appuyé suffisamment fort pour provoquer une douleur. De plus, il existe un peu deux types de fasciathérapies qui se font face : l’une propose des techniques très douces, et d’autres des techniques beaucoup plus invasives. Je n’irai pas prétendre que je sais ce que le praticien a choisi ou fait comme technique. Mais il faut savoir que la modulation conditionnée de la douleur existe.
Effets contextuels et placebo : vous avez le droit d’être déçue que je ne sorte pas un argument plus stylé, mais l’effet placebo et/ou contextuel est indéniable (Morral et al, 2017).
- Si cet exemple a lieu en formation, le patient adhère probablement aux théories sur l’efficacité de la fasciathérapie et s’attend à un effet positif (effet Pygmalion ou effet Hawthorne)
- Le praticien qui fait le traitement et les explications a l’air très sûr de lui
- Il y a du public qui peut s’attendre à un résultat et modifier la perception de la personne qui se fait traiter (biais de confirmation ou biais expérimental)

Les effets contextuels et placebo sont particulièrement présents en ostéopathie et contribuent largement à l’efficacité de nos traitements (un exemple ici pour de la physiothérapie aka kiné en français : Ezzatvar et al, 2024) Mais ces effets participent également à l’efficacité des médicaments et des chirurgies (par exemple, Moseley et al, 2002). Ils ne sont pas propres à la thérapie manuelle, même si elle lui doit une grande partie de ses résultats.

Je viens juste de me procurer « Placebo » le nouveau livre co-écrit par Richard Monvoisin, Léo Druart et Nicolas Pinsault. Nul doute qu’il y a beaucoup à dire sur le sujet, je vous en dirai plus quand je l’aurai lu. Pour l’instant, je ne préfère pas m’égarer dans un sujet dont je ne connais que les bases essentielles nécessaires à la pratique de mon métier.

Dans les autres mécanismes d’efficacité on pourrait tout simplement citer la mobilisation (puisque le patient exécute un mouvement répété) et la thérapie manuelle de manière générale (puisqu’il est difficile de savoir si d’autres techniques ont été faites ou non).

En conclusion

Comme pour beaucoup de choses dans le monde de la thérapie manuelle, ici ce ne sont pas les techniques en tant que telles qui sont dangereuses (quoique, si vous lisez l’histoire du gars, un doute subsiste en fonction de la situation), ni les résultats qui ne sont pas présents.

Si vous avez vous-même consulté un fasciathérapeute et que vous avez senti une amélioration après sa consultation, je vous crois. Cependant, je pense que les résultats obtenus le sont pour d’autres raisons que celles qu’on a pu vous donner. Le souci c’est la justification, l’explication.

C’est de faire croire que les fascias peuvent accumuler des tensions, que ces tensions peuvent provoquer des problèmes et des douleurs, qu’elles peuvent être libérées par le toucher. Cela signifie que la capacité de résilience du corps serait limitée, que le corps pourrait emmagasiner les traumatismes et qu’il faille une aide extérieure pour vous en libérer.

Ces prétentions nuisent à l’autonomie du patient (qui pense qu’il a absolument besoin de quelqu’un, que ses problèmes ne peuvent pas disparaitre tant que l’adhésion/la tension est dans le fascia). Elles peuvent être nocebo (les traumatismes émotionnels et physiques impactent les fascia, cela sous entend que vous ne pouvez pas forcément vous en remettre seul.e, et comment savoir à quel point le traumatisme est marqué dans vos tissus ?). Elles ralentissent la diffusion des connaissances basiques au sujet du fonctionnement de la douleur (phénomène complexe impliquant fortement la perception personnelle et le contexte). Elle sous-estiment certains soucis de santé publique (l’impact de la sédentarité, de l’hygiène de vie etc sur la santé morale et physique et donc la douleur).

Bref, si votre fasciathérapeute vous fait du bien, pourquoi s’en priver ? Gardez simplement l’esprit ouvert sur ses « sensations » et ses prétentions.